MEGHATALMAZÁS

Alulírott 
Név:		
Személyi azonosító:		
Lakcím:		

mint a …………………………………………………………………………...… jelölő szervezet képviseletére jogosult személy (a továbbiakban: Meghatalmazó) ezúton meghatalmazom az alábbi személy(eke)t, hogy a ………………………………… időközi országgyűlésiképviselő-választás választási eljárásában a jelölő szervezet/független jelölt nevében eljárjon/eljárjanak:

Név
	Személyi azonosító	Lakcím	

			

			

Jelen meghatalmazás visszavonásig, legfeljebb az időközi országgyűlésiképviselő-választás napját követő 30. napig érvényes

Kelt: ………………………………., 20…. ……………. hónap …… napján.

…………………………………………
Meghatalmazó

Előttünk, mint tanúk előtt:

Név:	Név:	
Lakcím:
	Lakcím:	
Aláírás:	Aláírás: